التبول اللاارادى الليلي
التعريف
إخراج البول ليلا بدون التحكم الارادى (انسكاب البول)
والتبول اللاارادى الليلي يعنى إخراج البول ليلا بدون التحكم الارادى في الأطفال أكثر من ثلاث سنوات عمرا ً وهو يؤدى بالضرورة إلى بلل السرير
نسبة الحدوث
انسكاب البول ليلا ونهارا هو الحالة الطبيعية فى الأطفال الرضع والأطفال فى بداية الطفولة حتى سن سنتين من العمر .مع بداية تمرين الطفل يبدأ فى التحكم فى التبول نهارًا أولا ثم ليلاً, ولا يسبب البلل الليلي مشكلة للأهل أو الطفل حتى سن الثلاثٍ سنوات حيث انه لايزال يرتدى الحفاضات.
من المعلوم أن % 85 من الأطفال فى سن السنوات الخمس يكونون فى حالة من التحكم الارادى النهاري والليلي فى التبول. وحوالي 10% من الأطفال يعانون من مشكلة الانسكاب الليلي فى سن السابعة إلا أن هذه النسبة تنخفض إلى 1% من الأطفال فى سن البلوغ[i].
الملاحظ أن بعض الأطفال بعد بلوغ التحكم الارادى الكامل للبول ليلا ونهارا لمدة سنتين وأكثر ينتكسون وبالتالي يعانون من الانسكاب البولي الليلي[ii], كما أن التبول اللاارادى الليلي أكثر حدوثا بنسبة %50 في الأطفال الذكور عن الإناث.
الأسباب
بصفة عامة الأطفال اللذين يعانون الانسكاب الليلي هم أطفال طبيعيون فى تكوينهم النفسي والجسدي ولا يختلفون عن زملاءهم إلا فى إنهم لا يستطيعون الاستيقاظ لإفراغ مثانتهم البولية عندما تمتلئ بالبول. ولا يمكن تعليل هذه الظاهرة بأسباب قاطعة فى الجهاز العصبي المركزي أو فى الجهاز البولي السفلي إلا انه قد افترضت بعض النظريات لشرح هذه الظاهرة ومنها:
1- تأخر فى التطور الطبيعي للطفل[iii].
2- بطئ أو إهمال تمرين المثانة البولية والمستقيم.
3- عوامل وراثية طبيعيه حيث لوحظ أن أبناء احد الوالدين اللذين عانوا من انسكاب ليلى فى طفولتهم أكثر قابليه لحدوث هذه الظاهرة[iv].
4- بعض العوامل النفسية والضغوط العصبية مثل القلق والتوتر,وتغيير وضع الطفل فى الاسره عند إنجاب طفل جديد.ُ
5- زيادة حجم البول الليلي فى بعض الأطفال.
6- انسداد الجهاز التنفسي الأعلى مثل لحمية البلعوم واللوزتين فى حالات قليله.
7- وجود بعض التغيرات المرضية فى المثانة أو مجري البول فى حالات قليلة للغاية وفى هذه الحالة فان الانسكاب الليلي لن يكون عرض وحيد بل سيكون متلازما مع أعراض بوليه كثيرة مثل التعدد النهاري والانسكاب ,تغيير تدفق البول و حرقان البول.
التشخيص الإكلينكى
عند مواجهه هذه المشكلة لابد أن نركز هنا على أهمية المقابلة الشخصية للوالدين والطفل ذلك حتى يمكن معرفة التاريخ المرضى, و شكوى الطفل والتأكد من عدم وجود إعراض أخرى غير البلل السريرى.فى هذه المقابلة يتم تقييم مدى اهتمام والتزام الوالدين بالمشاركة فى العلاج والمتابعة
الفحص الاكلينيكى للطفل: إن من الأهمية أن نستبعد وجود أية تغييرات مرضية بمجرى البول والمثانة والجهاز العصبي المركزي والإطراف
ومن المعلوم انه هؤلاء الأطفال فى الغالبية العظمى من الحالات هم أطفال طبيعيون ولا يشكون أية تغييرات مرضية فى الجهاز العصبي المركزي أو الجهاز البولي السفلى, كما يجب أن يؤخذ فى الاعتبار:
-التاريخ المرضى للانسكاب من حيث وقت حدوثه وتكراره يوميا وعدد مراته إذا تكرر ووجود فترة جفاف سريري من قبل. ويستحسن عمل جدول تسجيلي لعدد مرات التبول نهارا وعدد مرات
حدوث الانسكاب الليلي فترة معينة من الزمن ولتكن مدة أسبوعين أو شهر للمقارنة.
- تاريخ مرضى لوجود الانسكاب فى احد أو كلا الوالدين
الحالة العامة للطفل:
- وجود إمساك من عدمه
- الحالة النفسية للطفل
- النشاط العضلي الزائد
- مدى عمق نوم الطفل
الابحاثات المطلوبة
فى حالة الأطفال الذين يشكون من انسكاب ليلي فقط ولا يعانون من إعراض بالجهاز البولي أو الجهاز العصبي فإن الأبحاث المطلوب إجرائها للطفل هي:
- تحليل بول كامل
- مزرعة وحساسية للبول
- جدول التبول النهاري والتبول اللاارادى الليلي
فى حالة الأطفال بعد سن 15 سنة وكذا الأطفال اللذين يعانون من أعراض بولية أو انسكاب نهاري وكذا البالغين يجب أن تتم الابحاثات التالية:
- تحليل بول
- مزرعة للبول وحساسية
- تحليل براز
- أشعة عادية
- فحص بالموجات فوق الصوتية للجهاز البولي
- أشعة بالصبغة في بعض الحالات التي يحدث بها التهاب بولي متكرر
- بحث دينامكية المثانة ومجرى البول إذا تطلب الأمر, وذلك فى حالة استمرار الأعراض البولية الشديدة أو المتكررة أو التي لا تستجيب للعلاج. وفى كل الأحوال لم أجد حاجة لأجراء مثل هذه الابحاثات إلا فى حالات قليلة للغاية خلال 30 عاما من الممارسة الإكلينيكية.
- فحص المريض بمنظار المثانة وهو نادرا ما يحتاج إليه
العلاج
- يجب التركيز على انه لا يمكن علاج هذه المشكلة الاجتماعية من خلال عقاب المريض على بلل السرير سواءً كان عقابا بدنيا أو نفسيا. يجب إعلام الوالدين أن أي عقاب سيؤدى إلى تفاقم الوضع من خلال زيادة قلق وانعزالية المريض
- تشجيع الطفل وذلك من خلال مكافأته على أيام جفاف السرير
- تحفيز الوالدين على المشاركة الايجابية والاهتمام بالمشكلة وفى نفس الوقت تطمينهم على انه لا توجد مشكلة صحية بالمعنى الحقيقي وان الانسكاب الليلي سيختفي تدريجيا فى الغالبية العظمى من الأطفال بحلول سن البلوغ
- إفهام الطفل انه غير مريض وانه غير مذنب إلا انه يتحتم عليه القيام بالمجهود المطلوب للتحكم
فى التبول اللاارادى من خلال الاستجابة للنصائح التالية:
- إطالة فترات مابين التبول نهارا
- تقليل شرب السوائل فى فترة ما بعد الظهر والمساء
- إفراغ المثانة من البول قبل النوم
- الاستيقاظ ليلا لإفراغ المثانة طبيعيا إن أمكن أو باستخدام منبه
- الاشتراك فى تسجيل الجدول اليومي لمرات التبول وحالة الجفاف إذا كان الطفل يستطيع الكتابة والقراءة لتحفيزه على التقدم
العلاج بالأدوية
من الملاحظ أن قليل من الآباء عندما يتفهمون الأسباب, ويتأكدون من عدم وجود أمراض أو تغيرات مرضية فى الجهاز البولي, وعندما يطمئنون أن معظم حالات التبول اللاارادى تختفي عند سن معين بدون دواء فإنهم يفضلون لأولادهم عدم تناول أدوية. إلا إن معظم الآباء أو الأمهات لا يرفضون العلاج الدوائي حيث أن العلاج يؤدى إلى تحسن الحالة النفسية والمزاجية للطفل والآباء على حد سواء. إلا اننى لا انصح بالعلاج الدوائي قبل سن 10 سنوات واعتقد ان هذا هو السن المناسب للحصول على استجابة مرتفعة كما انه السن المناسب لمشاركة الطفل فى برنامج التحفيز والمكافأة وكذا ضمان استجابة الطفل للنصائح السابق ذكرها
الأدوية المتاحة
- مثبطات استيل الكولين
وهى تؤدى إلى زيادة حجم المثانة وتقليل عدد مرات التبول إلا إن نسبة نجاح مثبطات استيل الكولين لا تزيد عن 50% فى حالات السلس البولي الليلي[v] ويعزو انتشار استخدامها فى هذه الحالات إلى رخص ثمنها وقلة الأعراض الجانبية لها
- مضادات الإكتئاب الثلاثية الحلقات ,امبيرامين جرعة 25 مليجرام مرة واحدة للأطفال أقل من 8 سنوات أو مرتين يوميا بالفم للأطفال أعلى من 8 سنوات 1ملجرام/كج وزن الجسم[vi].
وهى أدوية ذات فاعلية قوية ونسبة نجاح عالية فى علاج السلس البولي الليلي تصل إلى 80% من الأطفال بالرغم من عدم معرفة تأثيره الفرماكولوجى معرفة دقيقة وعدم معرفة أسباب هذا النجاح. ويجب عدم استخدام هذا الدواء لمدة طويلة نسبيا (أكثر من شهر أو شهرين)
وعلى العموم فان استخدامي لهذا الدواء قليل للغاية ولا استخدمه إلا إذا أصبح السلس البولي الليلي مشكلة نفسية عويصة للطفل والوالدين وبعد استشارة طبيب نفسي مؤهل.
- هرمون مضاد إفراز البول (فازوبرسين)
وهو دواء ناجح بصفة عامة ويعمل بواسطة تقليل كمية البول الليلي بحيث يصبح فى إمكان
المثانة البولية استيعابه وهو قليل المضاعفات والآثار الجانبية وآمن فى استخدامه وخصوصا بعد توفره فى هيئة حبوب بالفم وعدم استخدامه كرزاز بالأنف.
ومن الملاحظ انه لا توجد آثار جانبية بعد إيقاف استخدام الدواء[vii]. إلا انه لا يمكن ضمان عدم انتكاس السلس البولي بعد إيقاف الدواء, ويجب أن يقتصر استخدام هذا الدواء على الأطفال الأكبر سنا بعد العاشرة من العمر مع ملاحظة تقليل تناول المياه حتى لا يحدث تجمع مائي بالجسم[viii].
علاج غير دوائي
تنظيم المنعكس الشرطي للمثانة بواسطة استخدام جهاز إنذار يعمل بواسطة بطارية[ix] ويؤدى إلى إيقاظ الطفل عند بداية البلل. تكرار هذا الإيقاظ يؤدى إلى تعود الطفل على عدم إفراغ المثانة إلا فى حالة اليقظة. وبمرور الوقت يتعرف الطفل على حالة الإحساس بامتلاء المثانة البولية و ينتهى الإخراج التلقائي للمثانة ولا يتبول الطفل إلا تحت تحكم الإرادة.
هذا العلاج الشرطي المنعكس للتبول من خلال استخدام جهاز الإنذار يعتبر خير علاج متوفر حاليا لعلاج حالات السلس البولي الليلي ويتفوق على العلاج بالأدوية.
بعض الأسئلة المثارة حول السلس البولي الليلي عند وجوده كعرض وحيد
هل هو مرض؟ لا
هل له أسباب وراثية؟ نعم
هل له أسباب نفسية؟ نعم فى بعض الحالات
ما عدد مرات السلس/ليلة؟ مرة أو أكثر
هل ينتكس بعد العلاج؟ نعم فى25% من الحالات
هل يختفي تلقائيا؟ نعم فى 99% عند البلوغ
هل يحتاج إلى عمل أبحاثات متقدمة؟ لا , تحليل بول فقط
ما هي أفضل طرق العلاج؟ المنعكس الشرطي للتبول
ما هو الدواء المستخدم بكثرة؟ مضادات استيل كولين
هل يحتاج للعلاج النفسي؟ لا
هل السلس البولي فى الكبار هو نفس المرض؟ لا
8/1/2011, 11:53 am
